11月30日,航天七三一医院心血管内科成功为一位94岁高龄的“急性ST段抬高型心肌梗死”患者实施了急诊介入手术,目前患者症状已消失,生命体征稳定。

　　值得一提的是,十年前,这位患者就在美国做过冠脉造影,因为严重三支病变被认为介入风险高而选择药物保守治疗。

　　命悬一线,背水一战

　　当日,这位已经94岁高龄的鲐背老人因“突发胸痛8小时”来到航天七三一医院急诊科。在完成第一份心电图检查后,急诊科的值班大夫就紧张了起来。

　　“急性ST段抬高型心肌梗死”---这是一种最为紧急的心梗,随时可能出现猝死。急诊科大夫立刻启动胸痛绿色通道程序,呼叫心血管内科。聂龙文副主任会诊后,发现心电图avR导联抬高,广泛前壁、下壁ST段显著压低,推测是左主干病变。这样的病情,别说94岁高龄,就连年轻人左主干急诊手术的死亡率都是50%。患者可能过不了多久就会心源性休克,不得不插管上呼吸机,IABP植入,全部是有创抢救。不仅仅是凶险的病情,患者家属交代的另一个信息,让情况变得更加复杂:患者早在10年前就在美国做过冠脉造影,当时医生就说是严重三支病变,无法介入治疗,一直采取药物保守治疗。

　　病情危急且复杂,必须谨慎处理,聂主任拨通了心血管内科白静主任的电话。白主任了解到,患者的血压尚能维持在110-120mmHg左右,可以平卧,没有出血性疾病和慢性肾功能不全。她认为至少患者的血流动力学稳定,没有介入的禁忌症,因此果断决定,“咱们已经没有退路了,赶快签字,准备手术。”

　　造影的结果似乎已经提前出现在各位术者脑子中:主干根部重度狭窄,累及前降支开口80%狭窄,LCX开口99%狭窄,伴有重度钙化。真是命悬一线啊!这是典型的前三叉真分叉病变(Medina分型1,1,1),属于介入手术的禁区。首选冠脉搭桥术治疗。可是94岁择期搭桥都不现实,急诊更难以实现。白静主任亲自上台,赵立坤、聂龙文、仇集三位主任医师、副主任医师一起做助手,两位护士在台下已经把电除颤仪充好电,打开了呼吸机,随时准备抢救。一场集合了心血管内科最强“战斗力”的生命守卫战,打响了!

　　勇闯禁区,随机应变

　　虽然病因和治疗方案都非常明确,但整个手术并不简单,从左主干根部流经的血液占整个心脏的75%,主干根部的狭窄犹如卡住了咽喉。随后的两大分支全部是命脉,开通一根就有可能因为斑块移位挤压另一根。这就是前三叉病变被称为介入手术禁区的原因。

　　第一关,桡动脉入路穿刺和指引导管到位顺利,第一根导丝进入前降支也顺利,然而第二根导丝在进入90%夹角且99%狭窄的回旋支时却不那么容易了。1%的血流一旦因为导丝造成血管夹层发生断流,就有可能出现急性心衰。只能小心再小心的寻找通路。更换2根导丝后,再加微导管支撑后才闯过这关,导丝到达了旋支远端。而就在此时,患者出现了剧烈呕吐,血压从110迅速下降到70mmHg。白静主任并没有停止操作,她指挥台下护士推注多巴胺升压,她很清楚,血压下降的原因就是导丝通过回旋支,使血流进一步减少。一根细细的导丝很有可能是压垮一匹骆驼的最后一根稻草。当务之急就是用球囊迅速扩张血管,恢复血流。但是,依然要稳扎稳打,球囊扩张只能从最小的1.5mm开始,一个过不去,换另一个,逐渐增加直径。在使用了8个球囊后,坚硬的钙化病变才从一条缝隙慢慢被松解开。

　　接下来就是处理另一根前降支了。这根血管钙化比较轻,只用一个球囊就扩张开了。白静主任反复推送球囊,确认没有阻力后,决定使用“2.5-16支架”。按以往经验,到了放置支架环节,胜利已经并不遥远。可是这一次,胜利却姗姗来迟。球囊通过很顺畅的血管,放置金属支架时却像换了一根血管似的,支架犹如走在石头缝里,前行相当困难。如果再加力前进,很有可能发生坎顿,造成支架进不去也出不来的情况。此时手术团队果断决定更改手术策略,双支架术变单支架术,“换成3.0-16mm支架!”该患者旋支直径超过了前降支,因此也可以把回旋支做功能性主支处理。这是一次大胆的术中术式改变,根据的是丰富的临床经验。支架释放过程也是非常谨慎的加压,2……4……6……支架球囊两端慢慢膨胀,支架中段却始终塌陷,这个支架塌陷的部位就是病变最重的部分,如果钙化病变遇到突然加大的压力,很容易血管破裂,而加压过大有可能造成球囊两端直径过大导致血管夹层,而中段依然狭窄的情况。这个时候,要求医生心定手稳,加压不疾不徐。终于,当缓慢加压到16个大气压时,支架中段也膨胀起来。结果非常满意,支架膨胀良好,前降支开口也没有受到影响。造影显示,前降支和回旋支全部TIMI 3级血流,手术成功!

　　12月4日,患者康复良好,即将出院。患者女儿从美国打来电话对航天七三一医院心血管内科团队表达感谢,对祖国医疗技术的快速发展表示赞叹!

　　高龄急诊手术的风险往往难以预判,术中情况千变万化,扎实的理论知识和丰富的临床经验才是我们救死扶伤的底气,航天七三一医院心血管内科团队在危急时刻团结一致,勇于担当风险,尽最大努力保卫生命,充分诠释了医者生命至上,敢为人先,攻坚克难的精神。

　　本网编辑：刘俊鹏   审核：袁建领